Polyarthrite rhumatoïde

Écrit par les experts Ooreka

La polyarthrite rhumatoïde, l'arthrite aseptique la plus fréquente.

La polyarthrite rhumatoïde (PR) est une arthrite aseptique au même titre que le rhumatisme articulaire aigu, la spondylarthrite ankylosante, l'arthrite psoriasique ou l'arthrite réactionnelle.

Polyarthrite rhumatoïde : 300 000 personnes en France

La PR est le plus fréquent des rhumatismes inflammatoires chroniques, puisqu'elle concerne 300 000 patients en France. Cette arthrite touche généralement les femmes (quatre fois plus que les hommes) entre 25 et 50 ans. Il s'agit d'une maladie :

  • auto-immune (les anticorps présents dans le sang du malade vont attaquer l'organisme lui-même au lieu de le défendre) qui génère une inflammation chronique des articulations ;
  • dite systémique, car elle touche plusieurs tissus (donc plusieurs types de structures et pas seulement les articulations).

La polyarthrite rhumatoïde peut affecter : les tissus voisins de l'articulation, des tissus plus éloignés, des organes.

Plusieurs facteurs ont été identifiés pour ce type d'arthrite

Aucune cause avérée de la polyarthrite rhumatoïde n'a encore été retrouvée. En revanche, certains facteurs favorisent l'apparition de la maladie :

  • les facteurs infectieux : bactéries, virus ;
  • les facteurs hormonaux ;
  • les facteurs alimentaires ;
  • le tabagisme (mais aussi le tabagisme passif durant l'enfance) ;
  • le surpoids ;
  • le stress d'ordre psychoaffectif (deuil, divorce, etc.) ;
  • le surmenage ;
  • les antécédents de diarrhée chronique font plus que doubler les risques.

Polyarthrite rhumatoïde : à diagnostiquer au plus vite

Il est fondamental de diagnostiquer le plus tôt possible une polyarthrite rhumatoïde, car c'est lorsqu'on s'attaque précocement à elle que les traitements sont les plus efficaces. À ses débuts, la maladie n'a pas encore eu le temps d'entraîner de déformations ni de lésions.

Les symptômes de la polyarthrite rhumatoïde

La polyarthrite rhumatoïde est une arthrite qui peut débuter de manière brutale ou progressive, mais elle présente une série de symptômes assez caractéristiques :

  • Synovite : inflammation de la membrane synoviale qui se manifeste par un gonflement articulaire associé à un épanchement. C'est un élément clef du diagnostic. Elle se manifeste au niveau des mains (articulations MCP), des doigts (articulations IPP), des poignets.
  • Douleurs bilatérales (de chaque côté) et symétriques.
  • Douleurs essentiellement éloignées de l'axe du corps : mains, pieds.
  • Douleurs inflammatoires nocturnes.
  • Besoin d'un dérouillage matinal de plus d'une demi-heure.

L'absence de signes extra-articulaires (dans 70 % des cas) est elle aussi assez significative.

Des symptômes particuliers : patients de plus de 65 ans

Plus rares (10 % des cas), certaines atteintes de polyarthrite rhumatoïde sont atypiques. On les retrouve chez des sujets de plus de 65 ans :

  • douleurs préférentielles des épaules et du bassin,
  • arthrite isolée : soit du poignet, soit du genou, soit ténosynovite (tendinite : inflammation d'un tendon et de sa gaine synoviale).

Évolution : des symptômes qui s'étendent aux autres articulations

En cours d'évolution, la PR est susceptible d'atteindre tous types d'articulations :

  • les hanches ;
  • les genoux ;
  • les épaules ;
  • les coudes ;
  • les vertèbres cervicales.

En revanche, ne seront jamais affectées :

  • les IPD (articulations interphalangiennes distales : entre la 2e et la 3e phalange des doigts),
  • les articulations sacro-iliaques (entre le sacrum et les 2 os iliaques),
  • les vertèbres : dorsales, lombaires.

Des examens pour confirmer le diagnostic de PR

Pour confirmer le diagnostic de PR, on procède à un examen clinique et à des examens complémentaires.

Examen clinique pour détecter une synovite

En cas de polyarthrite rhumatoïde, une synovite sera présente et visible. On pourra ainsi retrouver de façon bilatérale :

  • des doigts chauds, douloureux, raides ;
  • un poignet gonflé ;
  • une douleur des métatarses et des métacarpes augmentée à la compression.

Examens biologiques : prise de sang et/ou ponction

On procède à des examens biologiques en effectuant une prise de sang pour confirmer le diagnostic. Cela permet de retrouver :

  • le facteur rhumatoïde (FR) qui signe la PR, présent dans 80 % des cas ;
  • des anticorps anti-citrullinés (anticorps anti-CCP) sont présents dans 60 % des cas ;
  • les signes d'une inflammation : accélération de la vitesse de sédimentation, la présence de protéine C réactive (PCR).

En cas d'épanchement intra-articulaire, celui-ci sera ponctionné pour être analysé.

À noter : la ponction permet d'orienter le diagnostic tout en soulageant la douleur.

Des examens radiologiques intéressants à partir de 6 mois d'évolution

Malgré les faibles informations que peuvent apporter les clichés radiologiques, il est important de les pratiquer pour pouvoir suivre l'évolution de la maladie. Les signes radiologiques ne se manifestent qu'après 6 mois à un an d'évolution de la maladie.

On effectue des radiographies des mains, des poignets, des pieds et des articulations douloureuses sur lesquelles on peut parfois observer :

  • de légères déminéralisations osseuses en bandes ;
  • un épaississement des parties molles (tissus type graisse et muscles) voisines de l'articulation ;
  • une érosion périarticulaire (celle de la tête du cinquième métatarsien particulièrement précoce est significative).

Toute douleur cervicale ou inhabituelle des membres supérieurs chez un patient atteint de PR doit faire craindre une atteinte de l'articulation atloïdo-axoïdienne (C1-C2). Dans ce cas, une radiographie de la colonne cervicale réalisée de face, bouche ouverte et de profil, voire une IRM, doit être pratiquée à la recherche d'une compression de la moelle épinière. Une échographie ou une IRM peuvent parfois être pratiquées.

Par la suite, une fois que la maladie aura progressé, on retrouvera des destructions articulaires avec :

  • un pincement des interlignes articulaires,
  • des géodes sous-chondrales (perforation osseuse sous le cartilage articulaire).

Attention : en cas de géode (perforation osseuse) associée à une érosion et à un pincement articulaire, le diagnostic ne fait plus aucun doute.

Conséquences et évolution PR : 10 % de handicap lourd

Habituellement, la maladie progresse rapidement lorsqu'elle est développée jeune. Dans les cas les plus graves (10 %), les malades deviennent lourdement handicapés.

Pronostic : une baisse plus ou moins importante de l'espérance de vie

On considère que l'espérance de vie des personnes souffrant de polyarthrite rhumatoïde est diminuée :

  • de 4 à 7 ans : en général ;
  • de 10 à 15 ans : en cas d'atteinte rhumatismale sévère, en raison des complications qu'elle entraîne).

Le pronostic est habituellement mauvais lorsqu'il y a :

  • une survenue brutale et une atteinte polyarticulaire ;
  • des atteintes extra-articulaires ;
  • des érosions osseuses précoces ;
  • une inflammation particulièrement importante ;
  • une atteinte oculaire (sclérite) ;
  • le facteur rhumatoïde (FR) retrouvé précocement et de façon élevée ;
  • un test anti-CCP positif ;
  • un traitement de fond inefficace (synovite toujours présente après trois mois) ;
  • un statut socio-économique défavorisé.

Dans les premiers temps : une évolution par poussées

La PR évolue habituellement par poussées inflammatoires d'intensité variable et entrecoupées de rémissions parfois définitives (10 à 15 % des malades).

Habituellement, les poussées entraînent : une aggravation des lésions, un gonflement des articulations, des douleurs articulaires.

Au fil des ans : des déformations des articulations synoviales

Ce n'est qu'après plusieurs années d'évolution qu'apparaissent les déformations spécifiques à la polyarthrite rhumatoïde. Toutes les articulations synoviales pouvant être touchées :

POLYARTHRITE RHUMATOÏDE : DES DÉFORMATIONS MULTIPLES
ZONE CONCERNÉE ATTEINTES
MAINS
  • Les mains peuvent être en dos de chameau.
  • Peau amincie au dos de la main.
  • Les muscles s'atrophient, au niveau des mains notamment.
DOIGTS
  • Toutes sortes de déformations : doigts en maillet, doigts en col de cygne, doigts en boutonnière (50 % des malades), pouce en Z (fréquente également), doigts en coup de vent, doigts en lorgnette.
  • Des ruptures tendineuses des muscles extenseurs des doigts peuvent fréquemment apparaître (ténosynovites).
POIGNETS
  • Les poignets peuvent être subluxés (en touche de piano), de même que les MCP (métacarpo-phalangiennes) et les interphalangiennes.
  • Le carpe peut s'enraidir (groupe d'os du poignet).
PIEDS
  • Les pieds peuvent devenir triangulaires, ronds (dans 90 % des cas) avec un hallux valgus, un quintus varus, une luxation des MTP (articulations métatarso-phalangiennes).
  • On peut observer un affaissement de la voûte plantaire.
ORTEILS Les orteils se placent : en griffe, en marteau, en coup de vent.
HANCHES Les hanches se raidissent, 15 % des malades étant concernés par la coxite rhumatoïde.
GENOUX

Les genoux s'ankylosent.

Un flessum des genoux (impossibilité d'étendre complètement le genou) peut être observé.

ÉPAULES Les épaules se raidissent.
COUDES Un flessum du coude apparaît dans 40 % des cas (impossibilité d'étendre complètement le bras).
RACHIS Le rachis cervical peut être touché, tardivement, et présenter une subluxation atloïdo-axoïdienne avec risque d'impression basilaire.
MÂCHOIRES On peut retrouver des arthrites au niveau des mâchoires également.

Deux articulations doivent être particulièrement surveillées :

  • la hanche, car la personne peut devenir handicapée dans 10 à 30 % des cas ;
  • l'articulation atloïdo-axoïdienne, car le pronostic vital est en jeu : il y a un risque de compression de la moelle épinière dans le canal rachidien voisin.

Après plusieurs années : des signes autres que sur les articulations

Certains signes extra-articulaires peuvent également apparaître au bout de quelques années d'évolution, notamment :

  • des nodules sous-cutanés (10 à 20 % des cas) au niveau des mains, des avant-bras, des coudes et du tendon d'Achille (tendon calcanéen) ;
  • un amaigrissement (dans 20 à 25 % des cas) ;
  • une fatigue généralisée (dans 20 à 25 % des cas) ;
  • une atteinte du péricarde (péricardite) et des valves cardiaques (première cause de mortalité chez les personnes qui souffrent de polyarthrite rhumatoïde) ;
  • une atteinte pulmonaire (pleurésie, fibrose interstitielle, nodule rhumatoïde, etc.) ;
  • une atteinte rénale (protéinurie, syndrome néphrotique) : très rare ;
  • une inflammation des artères (pas plus de 1 % des cas) ;
  • une sclérite ou une épisclérite, c'est-à-dire une inflammation oculaire (1 à 5 % des patients) ;
  • un syndrome de Gougerot-Sjögren (ou syndrome sec) qui se traduit par une sécheresse des yeux et de la bouche (10 à 30 % des cas) ;
  • une augmentation de volume modérée (20 à 30 % des cas) des ganglions, de la rate (splénomégalie) ;
  • des manifestations d'ordre psychiatrique.

Attention : l'atteinte cardiaque susceptible de toucher les malades souffrant de PR est une complication due à la présence d'un état inflammatoire permanent.

Traiter tôt la PR peut en stopper l'évolution

On pense aujourd'hui que si le traitement est administré suffisamment tôt, c'est-à-dire au tout début de la maladie, on peut stopper l'évolution de la PR.

Le traitement de la PR consiste à :

  • lutter contre la douleur ;
  • stopper l'évolution de la maladie ;
  • éviter les déformations articulaires.

Pour cela, il existe des traitements :

  • symptomatiques : antalgiques, anti-inflammatoires, corticoïdes, infiltrations orthèses (parfois) ;
  • de fonds (relativement toxiques).

Ils s'accompagnent parfois de séances de kinésithérapie, avec un ergothérapeute, avec un psychologue, de chirurgie.

Reste que, malgré l'utilisation de traitements de plus en plus efficaces permettant un meilleur contrôle de la polyarthrite rhumatoïde (anti-TNF alpha tel que le méthotrexate ou anticorps monoclonal comme le sarilumab en cas d'intolérance), la mortalité reste toujours supérieure à la normale pour les patientes qui en sont atteintes. Les pathologies cardiovasculaires et pulmonaires qui en résultent en sont les principales responsables.

Une surveillance essentielle de la polyarthrite rhumatoïde

La surveillance du patient, effectuée par le rhumatologue et le médecin généraliste, est indispensable pour obtenir des résultats corrects.

Des consultations régulières

Des visites chez le rhumatologue doivent avoir lieu :

  • tous les 3 mois maximum en cas de PR débutante ;
  • tous les 6 mois à un an en cas de PR surveillée.

Imagerie : des examens radiologiques fréquents

Des clichés radiologiques doivent être pratiqués :

  • tous les 6 mois la première année ;
  • tous les ans pendant 3 ans ;
  • tous les 2 à 4 ans par la suite.

But de la surveillance rapprochée

L'objectif de ce suivi est :

  • d'adapter le traitement ;
  • de surveiller sa tolérance ;
  • d'évaluer l'opinion du malade sur l'évolution de la PR ;
  • de quantifier les inflammations et le nombre d'articulations touchées ;
  • de rechercher les éventuelles manifestations extra-articulaires ;
  • d'évaluer l'asthénie (fatigue) ;
  • d'évaluer le retentissement fonctionnel.

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